Spett.le Amministrazione Comunale
Piazza Vittorio Veneto, 9
10020 Cambiano (TO)

OGGETTO: Richiesta concessione in uso locali e palestre comunali.

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________ 
telefono_________________________ C.F. o P.IVA___________________________________
in qualità di:
•	 Privato cittadino residente a ……………............................................................................. via…………………………………………..………….. n…………
•	 Presidente di ……………………………………………………………….. con sede in …………………………………… Via …………………………………… n ……………
•	 Altro …………………………………………………………………………………….…

con la presente, in conformità al Regolamento d’uso dei locali e delle palestre comunali, richiede la concessione in uso dei seguenti locali:

Palazzo Comunale
Piazza Vittorio Veneto n. 9	
PALESTRA Scuola Elementare
Viale Roma n.5	
•	Sala semi interrata	•	Palestra	
•	Sala adiacente Scuola di Pittura	

Biblioteca Civica “A. e S. Jacomuzzi”
Via Lagrange n. 1
•	Sala riunioni primo piano
•	Sala  conferenze
	PALESTRA Scuola Media 
Viale Roma n. 12
•	Palestra 	

Per il giorno/periodo …………………………………………..………………………………………
dalle ore ………….………………..….. alle ore ……………..……………… al fine di tenervi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Si precisa che l’iniziativa sopra esposta, per l’utenza partecipante, sarà a titolo
•	 Gratuito
•	 A pagamento
Si richiede di poter installare, nella sala richiesta, le seguenti attrezzature: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. dichiarando che le stesse sono a norma e certificate.

Si richiede l’uso delle attrezzature di proprietà comunale e precisamente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Si precisa che il responsabile dell’iniziativa è il/la Sig./Sig.ra_______________________________
 ______________________ al/alla quale l’Amministrazione comunale potrà fare riferimento per qualsiasi comunicazione  e per l’assunzione delle responsabilità derivanti dall’uso dei locali concessi. Allo/alla stessa andranno consegnate le chiavi o altri strumenti tecnologici dell’immobile che si impegna a restituire entro il primo giorno feriale successivo all’utilizzo dei locali.
Il/la sottoscritto/a dichiara che verranno osservate scrupolosamente le disposizioni di legge vigenti, nonché le disposizioni previste dal Regolamento d’uso dei locali e delle palestre comunali, in particolare quanto concerne l’art. 12 dello stesso, qui di seguito riportato:

Art. 12 Responsabilità ed obbligo per utilizzo delle strutture.
1.	Gli utenti, per il periodo in cui usufruiscono delle strutture pubbliche, sono responsabili per ogni danno che venisse arrecato per incuria, negligenza od altra causa e hanno l’obbligo di osservare scrupolosamente le disposizioni di legge e di regolamento vigente in materia.
2.	In particolare, il responsabile dell’iniziativa, è tenuto:
a.	A vigilare affinchè non sia superata la capienza dei locali concessi in uso;
b.	A far rispettare il divieto di fumare nei locali;
c.	Ad evitare tassativamente di installare strutture, infissi o altre opere che possano danneggiare gli ambienti;
d.	A garantire l’uso più corretto e rispettoso dei locali, dei servizi, degli arredi e delle attrezzature contenute nei locali stessi;
e.	A farsi carico della sistemazione dei locali e delle attrezzature dopo l’utilizzo, salvo diversi accordi presi con l’Amministrazione;
f.	A farsi carico dell’apertura, della chiusura e della custodia dei locali, salvo diversi accordi presi con l’Amministrazione comunale;
g.	A segnalare immediatamente agli Uffici comunali eventuali danni o guasti, anche se provocati da terzi, che verranno addebitati al richiedente;
h.	Sovraintendere al comportamento degli utilizzatori;
i.	Sovraintendere al corretto uso anche in materia di sicurezza. 
3.	Il rimborso delle spese per danni eventualmente arrecati, previa contestazione da parte del Responsabile del Servizio, costituisce condizione imprescindibile per ulteriori concessioni dei locali a coloro che li hanno causati. In caso di inadempienza si procede alla stima dei danni e all’avvio del procedimento per la riscossione coattiva, fatta salva la facoltà dell’Ente di denuncia all’autorità competente.
4.	La chiave dovrà essere riconsegnata agli Uffici Comunali entro il primo giorno feriale successivo all’utilizzo dei locali.
5.	I locali in concessione potranno essere utilizzati esclusivamente per le attività e le modalità indicate nella richiesta e nei limiti dell’autorizzazione concessa.
6.	Per le iniziative che richiedano l’installazione di impianti ed attrezzature non disponibili nei locali, il concessionario dovrà provvedere a proprie spese ed a propria cura, in tempi da concordare con l’Ufficio preposto. In ogni caso il concessionario dovrà dichiarare sul modulo di richiesta della sala che le attrezzature installate in proprio sono a norma e certificate. Le operazioni di smontaggio delle attrezzature suddette dovranno avvenire nei tempi stabiliti, in modo da non pregiudicare la disponibilità dei locali. Le attrezzature di proprietà ed in uso al richiedente non potranno essere depositate nei locali concessi in uso e nei locali ad essi adiacenti all’interno degli edifici di proprietà comunale, salvo specifico accordo con l’Amministrazione. Il concessionario solleva l’Amministrazione da qualunque responsabilità in merito alla conservazione di tali attrezzature. 

Il/la sottoscritto/a si impegna, inoltre, a versare gli importi relativi alla tariffa d’utilizzo e all’eventuale rimborso spese, nella misura quantificata dall’Amministrazione comunale.

Cambiano, lì _________________        

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